Byna elke ontmoeting tussen mediese personeel en 'n pasiënt sluit in die neem van 'n mediese geskiedenis. Die detailvlak wat die geskiedenis bevat, hang af van die hoofklagte van die pasiënt en of tyd 'n faktor is. As daar tyd is vir 'n volledige geskiedenis, kan dit die primêre, sekondêre en tersiêre geskiedenis van die hoofklagte insluit, 'n oorsig van die pasiënt se simptome en 'n vorige mediese geskiedenis.
Stappe
Stap 1. Skryf die pasiënt se naam, ouderdom, lengte, gewig en hoofklagte of klagtes neer
Stap 2. Versamel die primêre geskiedenis
- Vra die pasiënt om uit te brei oor die hoofklagte of klagtes. Vra veral oor enigiets waaroor die pasiënt onduidelik was of wat u nie verstaan nie.
- Kry spesifieke nommers vir dinge soos hoe lank die pasiënt die simptome het of hoeveel pyn die pasiënt op 'n skaal van 0 tot 10 kry.
- Teken so akkuraat as moontlik aan wat die pasiënt vir u sê. Moenie u interpretasie byvoeg by wat u hoor nie.
Stap 3. Brei uit met die sekondêre geskiedenis
Dit is waar u vra oor enige simptome wat die pasiënt ondervind en wat verband hou met die hoofklag. Geassosieerde simptome is dikwels die sleutel tot die korrekte diagnose.
Die pasiënt herken miskien nie dat gepaardgaande simptome verband hou met die hoofklagte nie en beskou dit moontlik nie eers as simptome nie. U sal moet interpreteer wat u hoor om hierdie afdeling van die mediese geskiedenis te voltooi
Stap 4. Neem die tersiêre geskiedenis
Dit is enigiets in die pasiënt se mediese geskiedenis wat moontlik verband hou met die huidige hoofklag. Teen hierdie tyd kan u reeds redelik seker wees oor die diagnose, sodat u spesifieke probleme of gebeure wat dit ondersteun, kan tuismaak.
Stap 5. Sluit 'n oorsig van die simptome in
Dit is bloot 'n lys, per area van die liggaam, van enigiets wat die pasiënt voel dat dit nie normaal is nie. Dit is die beste om die lys liggaamsgebiede in gedagte te hou terwyl u die pasiënt ondervra, sodat u nie vergeet om oor elkeen te vra nie. Vra die pasiënt oor hierdie gebiede:
- Algemene grondwet
- Vel en borste
- Oë, ore, neus, keel en mond
- Kardiovaskulêre sisteem
- Respiratoriese stelsel
- Spysverteringskanaal
- Geslagsdele en urinêre stelsel
- Muskuloskeletale stelsel
- Neurologiese of sielkundige simptome
- Immunologiese, limfatiese en endokriene stelsel
Stap 6. Voer 'n onderhoud met die pasiënt vir 'n vorige mediese geskiedenis
Dit is agtergrondinligting oor enigiets wat met die pasiënt se gesondheid te doen het, nie net die huidige hoofklag nie. Dit moet ten minste die volgende insluit, maar wees voorbereid om alle inligting wat die pasiënt vir u gee, van die relevante af te neem:
- Allergieë en geneesmiddelreaksies
- Huidige medisyne, insluitend oor-die-toonbank medisyne
- Huidige en vorige mediese of psigiatriese siektes of toestande
- Vorige hospitalisasies
- Immuniseringstatus
- Gebruik van tabak, alkohol of ontspanningsdwelms
- Voortplantingstatus (indien vroulik), insluitend datum van laaste menstruasie, laaste ginekologiese ondersoek, swangerskappe en voorbehoedmetode
- Inligting oor kinders
- Gesinsstatus, insluitend of die pasiënt getroud is, met wie die pasiënt woon en ander verhoudings. Sluit vrae in oor die pasiënt se huidige seksuele aktiwiteit en geskiedenis.
- Beroep, veral as dit blootstelling aan gevaarlike materiaal insluit
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
