'N Verpleegdiagnose is 'n kort, driedelige verklaring wat die basis vorm van 'n verpleegsorgplan. Die opstel van hipotetiese verpleegsorgplanne is 'n kritiese denkoefening vir verpleegstudente. Anders as 'n mediese diagnose, wat 'n spesifieke siekte of mediese toestand identifiseer, ontleed 'n verpleegdiagnose die pasiënt se behoeftes.
Stappe
Deel 1 van 3: Versameling en ontleding van data
Stap 1. Let op die pasiënt se simptome
Let op die pasiënt se beserings of simptome van hul toestand. Formuleer 'n basiese beskrywing van die probleem wat die pasiënt ondervind, gebaseer op die tekens en simptome wat u sien.
- Byvoorbeeld, as u 'n pasiënt het met 'n traumatiese breinbesering, kan dit verward en gedisoriënteerd lyk. U kan neerskryf dat dit lyk asof hulle nie verstaan waar hulle is nie, of hoekom hulle in die hospitaal is nie.
- Moenie bekommerd wees oor die gebruik van amptelike terminologie op hierdie stadium nie. U kan u waarnemings later 'vertaal'. Konsentreer daarop om dit wat u in u eie woorde sien, te verlaag.
Stap 2. Praat met die pasiënt en hul geliefdes oor hoe hy voel
U werklike verpleegdiagnose bevat inligting van die pasiënt sowel as die mense rondom hulle. Familielede en vriende kan besonderhede verskaf oor veranderinge in die pasiënt se gedrag en voorkoms. Hulle kan u ook vertel hoe die toestand van die pasiënt hulle beïnvloed.
- Stel die pasiënt vrae om die reaksie op hul toestand beter te verstaan en hoe hy verskillende simptome hanteer. As u byvoorbeeld 'n pasiënt het wat gediagnoseer is met 'n traumatiese breinbesering, kan u vra of hulle weet waar hulle is of waarom hulle daar is. U kan hulle ook vra watter dag dit is, of wie die president is, om 'n beter begrip te kry van hul verband met die werklikheid.
- Die reaksie en gesindheid van vriende en familie kan ook die pasiënt se probleme beïnvloed. Byvoorbeeld, as die pasiënt se eggenoot gespanne of angstig is, kan dit die pasiënt se angs verhoog.
Moontlike vrae om te vra
Wat maak die simptoom beter of erger?
Wat het jy gedoen om verligting te kry?
Hoe sou u die simptoom kenmerk?
Hoe verloop die simptoom op 'n ernsskaal van 1 tot 10?
Wanneer het die simptoom begin? Is die aanvang skielik of geleidelik?
Hoe lank duur die simptoom?
Stap 3. Evalueer die pasiënt se reaksie op hul simptome
Kyk na wat die pasiënt gedoen het om hul simptome te verlig en hoe hy pyn of verlies van funksionering hanteer. Oorweeg die houding van die pasiënt en die behandeling van mense rondom hulle, insluitend geliefdes en verskaffers van gesondheidsorg.
Byvoorbeeld, as die pasiënt uittartend is en u geliefdes of gesondheidsorgverskaffers uithaal, kan u baie pyn hê of 'n hoë angstigheid hê
Stap 4. Onderskei tussen objektiewe en subjektiewe data
Subjektiewe data is wat die pasiënt u vertel oor hoe hy voel. Dit is hul persepsie en kan nie geverifieer word nie. Objektiewe data, aan die ander kant, kom uit waarnemings wat meetbaar en verifieerbaar is met behulp van wetenskaplike metodes.
- Data om u werklike diagnose te ondersteun, kan objektief of subjektief wees. Objektiewe data is oor die algemeen belangriker om die basis van u diagnose te vorm. Subjektiewe data, veral met betrekking tot die pynvlak van die pasiënt, kan egter belangrik wees vir u diagnose en u algemene sorgplan.
- Byvoorbeeld, subjektiewe gegewens sou die pasiënt wees wat sê dat hulle duiselig of verward voel. Die subjektiewe data kan gekwantifiseer word met behulp van objektiewe data, soos dat die pasiënt se bloeddruk 90/60 en hul pols 110 is.
Stap 5. Identifiseer die probleem wat u verpleegdiagnose sal hanteer
Soek patrone in die data wat u versamel het. Verskeie tekens en simptome kan saamvloei wat dui op die korrekte diagnose.
- Fokus op die ervaring van die pasiënt en diegene rondom hom, nie die mediese diagnose nie. 'N Verpleegdiagnose weerspieël die individu. Geen twee verpleegdiagnoses sal dieselfde wees nie, selfs nie vir twee pasiënte met dieselfde toestand nie.
- Byvoorbeeld, laat ons sê dat u pasiënt 'n harsingskudding het. U verpleegdiagnose bevat wat u pasiënt nodig het om met hierdie toestand te help. Dit kan gereelde ondersoeke insluit om seker te maak dat die pasiënt wakker bly. Stel vrae soos "watter dag is dit?" en "waar is jy?", om seker te maak dat die pasiënt op tyd en plek gerig is, en ook let op tekens van verwarring.
- Pasiënte het dikwels meer as een probleem wat aangespreek moet word. Diagnoseer elke probleem afsonderlik.
Wenk:
Indien moontlik, verifieer u diagnose by die pasiënt, hul familie of 'n ander verpleegster voordat u aan u behandelingsplan begin. As u byvoorbeeld 'n pasiënt met 'n traumatiese breinbesering het en u 'chroniese verwarring' gediagnoseer het, kan u met familie en ander verpleegsters praat om te bevestig dat die pasiënt deurlopend verward en gedisoriënteerd lyk.
Deel 2 van 3: Identifisering van verwante faktore
Stap 1. Soek die bron van die pasiënt se probleem
Nadat u die probleem gediagnoseer het wat u vanuit die verpleegperspektief sal aanspreek, moet u uitvind waarom die pasiënt die probleem ondervind. Dit sal u help om te besluit watter verpleegintervensies die probleem sal verlig.
- Gestel u het byvoorbeeld chroniese pyn gediagnoseer. Die pasiënt het onlangs 'n rugmurgbesering opgedoen. Die rugmurgbesering is waarskynlik die oorsaak of bron van die pyn.
- Die mediese diagnose van die pasiënt kan u hier leiding gee. Byvoorbeeld, as u 'n pasiënt het wat onlangs met chroniese obstruktiewe longsiekte (COPD) gediagnoseer is, is die siekte waarskynlik die bron van u verpleegdiagnose van 'n aanhoudende hoes.
- Hou in gedagte dat pasiënte meer as een diagnose kan hê. Dit is die beste om hulle in volgorde van erns te rangskik, sodat dit makliker is om aan die behoeftes van die pasiënt te voldoen. U kan dit vind in volgorde van kommer oor die dokter se opsomming. Dit is normaal dat die bestelling tydens die behandeling verander, dus wees bedag op die veranderende behoeftes van die pasiënt.
Stap 2. Evalueer die pasiënt se geskiedenis en algemene gesondheid
Hersien die pasiënt se grafiek en rekords om faktore wat verband hou met hul huidige toestand te bepaal. Laboratoriumverslae en gesprekke met ander lede van die gesondheidsorgspan kan ook relevant wees.
- Byvoorbeeld, as die pasiënt 'n chroniese roker is, kan hul rook 'n verwante faktor wees in hul aanhoudende hoes of asemhalingsprobleme.
- Die pasiënt en hul geliefdes kan u ook insig gee in die pasiënt se mediese geskiedenis en u vertel van onlangse gedragsveranderinge.
Stap 3. Sluit moontlike probleme in by die bepaling van verwante faktore
Gebaseer op u kennis van die toestand van die pasiënt, maak 'n lys van simptome of probleme wat hulle kan ondervind as gevolg van hul huidige simptome tydens behandeling. Dink aan ander simptome of probleme wat saamhang met die probleme wat die pasiënt het.
Byvoorbeeld, as u 'n pasiënt met aanhoudende hoes het, kan 'n probleem met die hoes 'n moontlike probleem wees met die aanvanklike diagnose. Deur op hierdie moontlike probleme te voorsien, kan u die behandeling vir die pasiënt aanpas
Deel 3 van 3: Maak u kliniese oordeel
Stap 1. Vind die mees geskikte verpleegdiagnose
Kyk na die amptelike terminologie vir die probleem wat u opgemerk het. Gebruik die NANDA-I en enige ander verpleeghandboeke wat u het om u te lei. Skryf die amptelike terminologie neer wat u die beste pas by die behoeftes en toestand van die pasiënt.
Nadat u die verpleegdiagnose gekry het, kan u ook die moontlike uitkomste en verpleegintervensies ondersoek wat by u pasiënt pas. Oorweeg hoe elkeen van hierdie van toepassing is op hierdie spesifieke pasiënt
Stap 2. Bring die verwante faktore bymekaar vir u diagnose
Die volgende deel van u verpleegdiagnose bevat 'n lys van die verwante faktore of oorsake van die probleem van die pasiënt. Soek die gestandaardiseerde terme vir hierdie faktore in u handboeke as u dit nie reeds ken nie.
- Die verwante faktore vorm die tweede deel van u verpleegdiagnose. Na die spesifieke diagnose, skryf 'verwant aan' (ook afgekort 'r/t') of sekondêr aan, gevolg deur die lys bronne of oorsake wat u vir die probleem gevind het.
- Gestel u het byvoorbeeld 'n pasiënt met chroniese verwarring na 'n traumatiese breinbesering. U kan dit opskryf as 'chroniese verwarring, moontlik traumatiese breinbesering' of 'chroniese verwarring sekondêr tot traumatiese breinbesering wat deur MRI bevestig word'.
- Maak seker dat u binne die dokter se diagnose werk. As die diagnose nie finaal is nie, verwys na die werkende diagnose as 'moontlik'.
Stap 3. Som die data op in 'n "AEB" verklaring
"AEB" is 'n algemene verpleegafkorting vir "soos blyk uit." Sif deur die gegewens wat u versamel het om eienskappe wat die probleem wat u gediagnoseer het, te isoleer.
- U handboeke sal waarskynlik lyste bevat met eienskappe wat verband hou met 'n spesifieke diagnose. Sluit egter slegs die eienskappe in wat u by hierdie pasiënt waargeneem het.
- Let op of die data subjektief of objektief is.
Verpleegdiagnose Voorbeelde
Chroniese pyn r/t rugmurgbesering AEB verklarings van die pasiënt, versoek om pynstillers, onvermoë om die terapie te voltooi sonder pyn.
Chroniese verwarring r/t traumatiese brein besering AEB disoriëntasie en kognitiewe disfunksie.
Wenke
- 'N Goeie verpleegdiagnose sal die dokter vertel wat u dink verkeerd is met die pasiënt, wat hulle nodig het en waarom. Dit maak egter nie eintlik 'n diagnose nie. Die dokter diagnoseer altyd die pasiënt, en u verpleegdiagnose moet nie aannames maak oor wat die diagnose sal wees nie.
- Dit is die beste om te sê dat 'n pasiënt 'verskyn' of 'lyk' as gevolg van hul simptome of die vermoedelike diagnose totdat die dokter hul amptelike diagnose afgehandel het.
- U kan u verpleegdiagnose beskou as 'n padkaart wat die dokter makliker sal kan diagnoseer. Dit moet die dokter egter nie in 'n spesifieke rigting wys nie.
- Dink aan jouself as die advokaat van die pasiënt. Praat oor hul behoeftes, soos "hierdie pasiënt het moontlik meer pynmedikasie nodig omdat die huidige dosis nie hul pyn beheer nie." U kan ook meer toetse voorstel as u dink dat dit nodig is. Hou net in gedagte dat die dokter die finale besluit oor die behandeling sal neem.
